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尖锐湿疣
编辑: 来源: 发布日期:2015-02-27 浏览次数:294 次

外生殖器、肛周、会阴及阴道等部位的赘生物或小疣体就应当怀疑为尖锐湿疣,如果疣体是单发或多发小丘疹状,乳头状、菜花状或鸡冠花状,表面粗糙,根部有蒂或融合成片,基本就可以认定为尖锐湿疣。非典型皮损,需结合醋酸白试验。即用纱布或棉棒浸蘸5%冰醋酸溶液紧敷患处,2~5分钟后观察:如为尖锐湿疣,则局部变为白色,此为阳性反应;假性湿疣则为阴性反应,即不变色。如果局部有炎症时,可为假阳性反应,必要时可做病理检查。跟尖锐湿疣比较相象且容易混淆的常见疾病分别是男性的阴茎珍珠疹和女性的假性湿疣。 


 男外生殖器                  肛门周围                     阴道口
     尖锐湿疣患者非常关注的就是如何尽快地去除疣体。目前各种去疣方法很多,如使用腐蚀性药物、激光、冷冻、微波等,均可以使疣体去除。但使用腐蚀性强的药物,在去除疣体的同时,会引起生殖器粘膜糜烂溃疡、留疤痕、角化增生,也可因溃疡使病毒扩散,引起反复复发,在个别患者会因药物烈性刺激加速癌变进程。目前治疗尖锐湿疣的药物,在很多种情况下都是由患者个人在家中使用,患者不具备医生那样的使用经验,对药性不可能有很准确的把握,使用若有不当,就可能造成难以弥补的终生伤害,尤其是尖锐湿疣亚临床感染部位的治疗,这些部位本是非常娇嫩的皮肤、粘膜,如果经过烈性药物的腐蚀,岂不面目全非。因此,对于尖锐湿疣的治疗而言,方法选择显得格外重要。
      唐都医院皮肤性病科有着10余年的性病治疗经验,由经验丰富的主任医师、教授坐诊,针对不同个体选用不同方法治疗,对于亚临床感染患者选择艾拉光动力检查及治疗,取得良好效果。
 
疾病宣教:
    尖锐湿疣又称肛门生殖器疣、性病疣或生殖器疣(genital warts),是一种由人乳头瘤病毒引起的生殖器、会阴和肛门部位的表皮增殖性疾病。近年来在全世界该病的发病率呈逐渐增长趋势,在我国其发病率仅次于非淋菌性尿道炎和淋病,占性传播疾病的第三位。
【病因和发病机理】
人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)是最小的DNA病毒,病毒颗粒直径为50~55nm,基因组约8kb。人的皮肤和黏膜上皮细胞是HPV的宿主细胞。HPV有100种以上的型别,不同型别HPV感染可引起不同的临床表现。至少有35个型别与尖锐湿疣有关,如HPV-6、11、16、18、31、33、35和42型等,其中6及11型与尖锐湿疣关系最密切。有些型别的HPV具有潜在致癌作用,如HPV-16、18、31、33、35型与外阴部原位鳞癌、鲍温样丘疹病及Queyrat增生性红斑有关,80%以上的生殖器肿瘤中可以检测到HPV DNA。HPV-16、18型为高危致癌型,主要与宫颈癌密切相关,亦可见于外阴部肿瘤,如阴茎癌、女阴癌和肛门直肠癌等。
人类的三种鳞状上皮(皮肤、黏膜、化生的)对HPV感染均敏感,感染可能是始于上皮的基底细胞,性接触时,生殖器部位表皮的擦伤和剥脱,为病毒的接种提供了条件,当含有大量病毒颗粒的脱落表层细胞或角蛋白碎片进入到易感上皮裂隙中时,感染可能产生,脱落细胞和碎片经过正常变性和退化时,病毒随同附近的感染的基底细胞一起又被释放。HPV感染后,不论是无症状感染,还是肉眼可见的尖锐湿疣,HPV的基因组潜伏在基底细胞中,增殖性病毒的DNA在细胞中合成,晚期基因表达(结构多肽)和病毒主要集中在棘细胞层中的细胞核内。棘细胞的增殖(棘层肥厚)和退化性细胞浆空泡形成(凹空细胞)被认为是HPV感染的特征性病变,还可以出现细胞核退行性变(皱纹、固缩和双核)和角蛋白增多(角化过度)。在外生性损害中,棘层肥厚和角化过度使表面扩展呈乳头状突起,“乳头瘤”之名因此而起。妊娠期间雌激素水平升高,可使尖锐湿疣病情加重,产后部分患者的皮损可自行消退。临床上常发现某些免疫抑制者,如肾移植、红斑狼疮、白血病等患者的尖锐湿疣皮损泛发、顽固。
尖锐湿疣的传染源为患者和病毒携带者。主要传播途径为性交,性滥交和过早性交是HPV感染的危险因素,尖锐湿疣患者1次性接触的感染率约为60%。通过非性行为的密切接触或接触患者所污染的生活用品等也可造成间接感染。产妇分娩时婴儿经过产道或出生后与母亲密切接触也可受感染。
【临床表现】
HPV感染宿主后可有以下三种表现:①尖锐湿疣;②亚临床感染:通常指临床上肉眼不能辨认的病变,但用3~5%醋酸溶液局部外涂或湿敷5min左右,可在HPV感染区域见到均匀变白,即所谓“醋酸白试验”阳性;③潜伏(隐性)感染:醋酸白试验阴性,但皮损活检中用抗原或核酸检测显示有HPV感染。
(一)发病患者群:主要是性活跃人群,以20~25岁为发病高峰年龄,但是,目前低龄儿童的发病逐渐增多,出生数月的儿童肛周尖锐湿疣在临床上也并不罕见。
(二)潜伏期:1~8个月,通常为3个月。
(三)临床表现
男性以阴茎、龟头、冠状沟系带、尿道口、肛周和阴囊,女性以大小阴唇、会阴、肛周、尿道口、阴道口、阴道壁、宫颈为好发部位,同性恋者可发生于肛周、肛管和直肠,口交者可在口腔发现皮疹。皮损可因生长时期或部位的不同,而表现为不同的形态和大小。初期表现为局部出现多个粉红色、灰白色或灰褐色丘疹,逐渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状的赘生物。少数患者由于皮损过度增生而成为巨大尖锐湿疣,又称为Buschke-Löwenstein巨大型尖锐湿疣,这主要见于HPV-6型感染者,其组织学多为良性病变,少数可恶变。
患者可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感,常因皮损脆性增加而出血或继发感染。女性可有阴道分泌物增多。但约70%的患者无任何自觉症状。
(四)醋酸白试验
用3~5%醋酸溶液涂布于待检的皮损处以及周围皮肤黏膜,在3~5min内,如见到均匀一致的变白区域,说明可能为HPV感染。如与放大镜或阴道镜配合使用可更便于观察。这一方法简便实用,但局部有炎症时可出现假阳性。区别在于醋酸白阳性的发白是均匀一致,边缘略隆起,边界清楚的变白区;而假阳性则是不均匀的边界模糊的变白,后者多见于非特异性外阴炎或包皮龟头炎等。该方法的机制尚未完全清楚,可能是被感染的上皮细胞角蛋白在上皮内表达增加,易被醋酸凝固而发白。然而,醋酸白并非HPV感染的特异性试验,而且用此法筛查的特异性和敏感性尚不明确。常规应用醋酸白试验来发现“亚临床”生殖器疣,并不值得推荐。但一些有经验的临床医生用此试验来鉴定扁平型生殖器疣有一定意义。
【实验室检查】
(一)组织病理学检查:主要表现为角化不全、轻度角化过度、乳头瘤样增生、棘层肥厚,表皮嵴增粗延长,表皮浅部和/或中部出现片状或灶状的凹空细胞,此类细胞大而圆,核浓缩,核周边形成透亮的晕,真皮浅层血管扩张,并有中等度炎症细胞浸润。片状或灶状的凹空细胞的出现虽然是尖锐湿疣的特征表现,但是疾病早期可无此病理特征。另外,正常黏膜的细胞镜下也可表现为空泡状,因此,组织学检查时尖锐湿疣的凹空细胞必须与正常黏膜的细胞相鉴别,后者位于表皮的下部,胞浆淡染而呈透明空泡状,但是其分布均匀,大小一致,呈网眼状,核圆形。
(二)宫颈细胞学涂片检查:Pap宫颈上皮细胞涂片见凹空细胞,可能与HPV感染有关。
(三)免疫组化检测:用有过氧化物酶标记的抗体检测HPV抗原,阳性率在40~60%。
(四)HPV核酸检测:包括核酸原位杂交法、聚合酶链反应(PCR)、生物芯片诊断技术,这些方法敏感性高,尚可鉴别HPV型别,但其实际临床应用意义有待进一步评价。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断标准
1.接触史:有非婚性行为史或配偶感染史或间接感染史。
2.临床表现:男性及女性在生殖器、会阴或肛门周围,出现多个粉红色、灰白色或灰褐色丘疹,或乳头状、鸡冠状、菜花状赘生物。少数患者有痒感、异物感、压迫感或灼痛感,可因皮损脆性增加而出血。女性可有阴道分泌物增多。
3.醋酸白试验、病理学检查等辅助检查有助于诊断。
(二)鉴别诊断
1.绒毛状小阴唇:又名假性湿疣,好发于青年女性的小阴唇内侧、阴道前庭和尿道口周围,呈对称密集分布的直径1~2mm白色或淡红色小丘疹,表面光滑,有些可呈绒毛状、鱼籽状或息肉状。无明显自觉症状,偶有瘙痒。醋酸白试验阴性。
2.珍珠状阴茎丘疹:皮疹位于龟头的冠状沟缘部位,可见珍珠状、圆锥状或不规则形的白色、黄白色或肤色丘疹,可为半透明,表面光滑,质较硬,丘疹间彼此互不融合,沿冠状沟规则地排列成一至数行。醋酸白试验阴性。
3.皮脂腺异位症:龟头、包皮内或小阴唇等部位可见粟粒大小、孤立而稍隆起、成群或成片的黄白色或淡黄色丘疹,无自觉症状。组织学特征为每个丘疹均由一组小的成熟的皮脂腺小叶组成,小叶包绕皮脂腺导管。醋酸白试验阴性。
4.阴茎系带旁丘疹性纤维瘤:为对称发生于阴茎系带两旁的白色或黄白色的粟粒大小的丘疹,单个或数枚,质软,表面光滑,互不融合。根据病史以及醋酸白试验阴性可与尖锐湿疣鉴别。
5.光泽苔藓:为发生于阴茎干部位的、发亮的多角形或圆形的平顶丘疹,针尖至粟粒大小,可密集分布但互不融合。其病理学改变具有特征性。
6.扁平湿疣:属二期梅毒疹,为发生于生殖器部位的丘疹或斑块,表面扁平而潮湿,也可呈颗粒状或菜花状,暗视野检查可查到梅毒螺旋体,梅毒血清学反应阳性。
7.鲍温样丘疹病:皮损为灰褐色或红褐色扁平丘疹,大多为多发,呈圆形或不规则形,丘疹表面可呈天鹅绒样外观,或轻度角化呈疣状。男性多好发于阴茎、阴囊和龟头,女性好发于小阴唇及肛周。一般无自觉症状。组织病理学检查有助于鉴别。
8.汗管瘤:表现为小而硬固的肤色或棕褐色丘疹,直径约数mm,多发,通常无自觉症状。组织病理学检查可确诊。
9.生殖器鳞状细胞癌:多见于40岁以上者,损害为肿块或斑块,浸润明显,质坚硬,易出血,常形成溃疡,组织病理学检查可确诊。
【治疗】
(一)治疗原则
尖锐湿疣的治疗目的是去除疣体,尽可能地减少或预防复发。治疗本病前尚需明确患者是否合并有其它性传播疾病或炎症,如有则应同时治疗。患病和治疗期间应避免性行为,治疗后6月内有性行为时应使用安全套。
(二)治疗方案
1.局部药物治疗
(1)25%足叶草酯酊:属细胞毒类药物,可使细胞分裂停止而坏死脱落。涂少量于疣体上,注意保护周围皮肤,约2~4h洗掉,必要时每周重复一次,每次用药面积不超过10cm2,阴道内损害不超过2cm2,药量不超过0.5ml。用于治疗尿道口及阴道内皮损,待涂药干燥后才能松手或取出窥器,恢复正常。本方法应由医生应用,患者不宜自己使用。不良反应为局部灼痛、瘙痒、红斑、糜烂或坏死,用量过大可引起全身吸收,出现头昏、恶心、腹痛、嗜睡、肾损害及骨髓抑制等。该药致畸,孕妇禁用。
(2)0.5%足叶草毒素酊:属细胞毒类药物,可使细胞分裂停止而坏死脱落。每日外用2次,3d为一疗程,重复治疗需间隔4d,如有必要,可重复治疗达4个疗程。此药适用于治疗体积较小(小于黄豆大小)的生殖器疣,治愈率可达90%左右。用药疣体总面积不应超过10cm2,日用药总量不应超过0.5ml。用药后应等局部药物凉干。不良反应以局部刺激作用为主,可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂及坏死。另外,此药致畸,孕妇忌用。
(3)5%咪喹莫特霜:是一种局部免疫增强剂,可诱导局部产生细胞因子,调节局部炎症反应,发挥间接抗病毒作用。于就寝前用药,将药物涂于患处,轻轻按摩数次,每周用药3次,疗程8~16周。药物在患处保持8~10h后,以性质温和的肥皂和清水清洗患处。不良反应主要为用药局部的炎症反应,包括红斑、水肿、糜烂、灼痛、瘙痒等,最常见的是轻度和中度红斑,一般均能耐受。孕妇忌用。
(4)5%氟尿嘧啶霜:此药属于细胞毒类药物,是胸腺嘧啶核苷酸合成酶的抑制剂,阻断DNA合成,抑制病毒的复制。每日用药1~2次。治疗时应注意保护正常的皮肤黏膜。孕妇禁用。不良反应主要为局部刺激作用。
(5)三氯醋酸液或二氯醋酸液:为化学腐蚀剂,利用其化学性剥脱作用将疣体去除。如使用80~90%的药液治疗时,将少量药液涂于疣体上,待其干燥,见皮损表面形成一层白霜即可,必要时可隔周重复治疗1次,最多6次。在治疗时应注意保护周围的正常皮肤和黏膜,多余的药液应用滑石粉或碳酸氢钠粉中和去除。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。
(6)思可得(Solcoderm):是一种硝酸、醋酸、草酸、乳酸与硝酸铜的复合制剂。治疗时用涂药棒将药液涂于疣体的表面及根部,至疣体变成灰白色或淡黄色为止,如未愈,3~5d后可再次治疗。副作用为一过性灼痛。
2.物理疗法和手术治疗
(1)CO2激光:适用于不同大小及部位疣的治疗,包括尿道前端及宫颈口的病损。
(2)高频电治疗:治疗适应症同上,由于多数治疗机的手柄较短,故无法治疗阴道上端及宫颈口的疣体。
(3)微波:治疗适应症同上,与CO2激光相比,微波穿透组织较深,治疗时应注意掌握。
(4)液氮冷冻:可适用于任何部位的治疗,但不用于阴道内疣,以免发生阴道直肠瘘。缺点是疼痛明显,皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。
(5)手术切除:适用于有蒂或体积较大的疣体的治疗。包皮过长者包皮部尖锐湿疣可同时行包皮环切术。
3.全身治疗
干扰素具有广谱抗病毒和免疫调节作用。因对其疗效尚缺乏确切的评价,系统副作用发生率高,且治疗费用昂贵,一般不推荐使用。有报告干扰素用于疣体基底部注射,每周3次,共4~12周有一定疗效。
4.治疗方法的选择
(1)男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体(单个疣体直径<0.5cm,疣体团块直径<1cm,疣体数目<15个),一般外用药物治疗;
(2)男性的尿道内和肛周,女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体;或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者,建议用物理方法治疗;
(3)对于物理疗法治疗后,尚有少量疣体残存时,可再用外用药物治疗;
(4)无论是药物治疗或物理治疗,必须作醋酸白试验,尽量清除包括亚临床感染在内的损害,以减少复发。
(5)孕妇尖锐湿疣的治疗:在妊娠早期应尽早治疗;在临近分娩仍有皮损者,如阻塞产道,或阴道分娩会导致严重出血,则应考虑剖宫产;足叶草毒素、足叶草酯、氟尿嘧啶有致畸作用,孕妇禁用;咪喹莫特对孕妇的安全性尚未确定。孕妇可选用50%三氯醋酸溶液外用、激光治疗、冷冻治疗或外科手术治疗。尖锐湿疣不是终止妊娠的指征,当疣体较大,阻塞产道或导致严重出血时,需考虑剖宫产。
(三)注意事项
1.尖锐湿疣包括三种自然转归形式:自行消退、保持不变、大小及数目增加。部分患者未进行任何治疗也可愈合。
2.目前的尖锐湿疣治疗方法可以降低传染性,但可能不能根除其感染性。
3.应根据患者的病情和要求、可用的资源及医师的经验选择合适的治疗方法。
4.患者多合并其他感染,治疗前应进行必要的检查,局部合并有炎症或其他感染时,应先控制其他感染及炎症,以免导致治疗后皮损扩散。
5.治疗后应进行随访,无论用何种方案治疗,一旦疣体被除去,应保存局部清洁和干燥,促进创面愈合,可局部外用抗生素软膏,必要时可口服抗生素,以防继发细菌感染。
(四)随访
尖锐湿疣治疗后的最初3个月,应嘱咐患者每2周随诊1次,如有特殊情况(如发现有新发皮损或创面出血等)应随时就诊,以便及时得到恰当的临床处理。同时应告知患者注意皮损好发部位,仔细观察有无复发,复发多在最初的3个月。3个月后,可根据患者的具体情况,适当延长随访间隔期,直至末次治疗后6个月。
(五)判愈与预后
尖锐湿疣的判愈标准为治疗后疣体消失,目前多数学者认为,治疗后6个月无复发者,则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好,虽然治疗后复发率较高,但通过正确处理最终可达临床治愈。